Що за слово таке - пандемія?
Пандемія - це глобальна епідемія. А епідемія - це різке підвищення захворюваності над очікуваним багаторічним рівнем. Суворого чисельного визначення у цих понять немає. Для ВООЗ оголошення спалаху коронавірусу пандемією - це визнання того, що стримати інфекцію локальними заходами не вдалося і що для подальшої боротьби потрібні зусилля багатьох країн.
Чи є у пандемії кінець? У чому сенс обмежень, якщо всі і так перехворіють?
Поставте своє питання Сімейній медицині «ОН Клінік»
Сенс в обмеженнях є - вони дозволяють виграти час. Дійсно, при погляді на сьогоднішню ситуацію може скластися враження, що будь-які зусилля щодо стримування марні, оскільки «всі і так перехворіють»: лише деякі країни справляються зі стримуванням епідемії, і навіть деякі з тих, які, здавалося, справляються, насправді теж рухаються не дуже добре (наприклад, Швеція та Сінгапур).
Але цей песимістичний погляд не виправданий з двох причин: по-перше, приклади Китаю, Тайваню, Нової Зеландії та Південної Кореї показують, що заходи стримування, якщо застосовувати їх вчасно, дозволяють надовго збити поширення інфекції. Після цього ситуація доходить до повільного «тління», коли навіть за відсутності жорсткого карантину потужної другої хвилі не виникає.
Крім того, виграш у часі дозволяє медичній системі адаптуватися. Мова йде не тільки про тимчасові госпіталі або системи тестування, а й про розуміння клінічної картини хвороби, напрацювання методів профілактики і тестування. Наприклад, за минулі чотири місяці кількість наукових статей про SARS-CoV-2 збільшилася з одиниць до декількох тисяч, накопичений величезний досвід у спостереженні та лікуванні захворювання, розробляються більше сотні вакцин і безліч противірусних препаратів, почалися випробування переливання сироватки. Перевіреної вакцини раніше наступного року чекати не доводиться, але вже до літа-осені повинні з'явитися перші надійні дані клінічних досліджень по «перепрофільованим» під коронавірус препаратам.
Чи можлива друга хвиля епідемії? Чому в Китаї після зняття карантину не трапився другий спалах?
Погана новина: повністю придушити вірус поки неможливо (і, ймовірно, це не можна буде зробити до появи ефективної вакцини). Так думають німецькі епідеміологи, які склали план виходу країни з режиму обмежень, введених для боротьби з першою хвилею епідемії. А значить, друга хвиля після зняття карантинів і інших обмежень неминуча.
Багато країн (в основному в Азії) вже зіткнулися з цим:
- Японія в середині квітня була змушена ввести карантин і надзвичайний стан в Токіо і ще кількох провінціях;
- Сінгапур, який переміг першу хвилю малою кров'ю ще в березні, в квітні зіткнувся з тисячами нових випадків;
- Китай з лютого бореться з усе новими спалахами в різних провінціях. Черговий сплеск в травні стався на кордоні країни з Росією і Північною Кореєю. Китайські вчені вважають, що для країни друга хвиля може бути гіршою за першу, тому що нові кластери інфекції будуть зосереджені не в одному епіцентрі, а відразу в багатьох провінціях;
- У Південній Кореї 11 травня зареєстровано максимальне з початку квітня число випадків.
Хороша новина: нові спалахи можна контролювати. Важливо, щоб будь-яка країна підійшла до другої хвилі в хорошій формі:
- повинні бути сформовані величезні запаси тестів на вірус і антитіла, а також розроблені протоколи їх масового і невибіркового використання;
- повинні бути створені системи швидкого (за години) відстеження контактів заражених;
- репродуктивне число вірусу (R₀) має бути менше одиниці, тобто кожен заражений повинен заражати в середньому менше однієї людини, поки сам не одужає;
- активні випадки (тобто інфіковані, які можуть заразити інших) повинні обчислюватися десятками, а не тисячами.
Чи розумно при послабленні карантину відкривати школи?
Це складне питання. З одного боку, відомо, що соціальні контакти в школах і вузах складають помітну частку всіх контактів в суспільстві. Це найчастіший вид контактів, не рахуючи «домашніх». При цьому літні люди в нашій країні найчастіше контактують саме з дітьми шкільного та дошкільного віку (онуками). З іншого - у випадку з новим коронавірусом користь від обмеження дитячих контактів не очевидна: діти рідше всіх проявляють будь-які симптоми хвороби, що може свідчити про низьке вірусне навантаження і, як наслідок, низьку ймовірність заразити інших. Шкода ж від закриття шкіл добре досліджена:
- карантин для учнів молодших класів створює додаткові труднощі для їх працюючих батьків, в тому числі для медиків, чия продуктивність праці знижується;
- карантин для школярів - це непосильна економічна ноша для бідних і особливо для тих, хто втратив роботу і дохід. Наприклад, діти позбавляються обідів в школі, що істотно ускладнює життя бідним сім'ям. Таким чином, карантин в школах збільшує соціальну нерівність.
Яка ймовірність, що COVID переросте в щось на зразок звичайного грипу з його сезонністю?
Цілком можливо, що COVID переросте в щось на зразок звичайного грипу, але про ймовірність поки нічого певного сказати не можна. Можливо, новий коронавірус дійсно стане звичайною (ендемічною) інфекцією, яка постійно передається від однієї людини до іншої. Можливо, її все-таки вдасться повністю викорінити. Історія різних коронавірусів знає приклади обох випадків, а в даному випадку відповідь буде залежати насамперед від того, наскільки ефективними виявляться вакцини.
З одного боку, спалах «атипової пневмонії», вдалося досить швидко нейтралізувати. З іншого - в популяції людини циркулюють цілих чотири коронавіруси (HCoV-229E, -NL63, -OC43 і -HKU1), і, хоча вони живуть з нами вже давно, так було не завжди. Так само, як і новий коронавірус, вони в якийсь момент перескочили з тварини-господаря на людину. Вважається, що це сталося колись в XIX столітті - донорами, швидше за все, були кажани, корови, верблюди. І, цілком можливо, в момент першої зустрічі з людиною ці ж «м'які віруси» викликали не менш важкі захворювання, ніж нинішній SARS-CoV-2, - просто ми не знаємо про ці захворювання через те, що у нас немає надійних медичних записів того часу, та й тривалість життя тоді була не така, як зараз. Щось подібне до того, що сталося зі старими людськими коронавірусами, може статися і з новими.
Як припинилися епідемії «атипової пневмонії» SARS-1 і близькосхідного синдрому MERS? У чому відмінність від COVID-19?
Вірус MERS-CoV, що викликає близькосхідний респіраторний синдром, нікуди не зник - він циркулює серед верблюдів і іноді передається від них до людини, якщо на слизові потрапляє слина хворої тварини. Вірус має дуже високу (близько 30%) летальність, однак він погано передається від людини до людини - в цьому його головна відмінність від нового коронавірусу. З чим пов'язана така відмінність, не цілком зрозуміло: можливо, справа в тому, що він використовує інший рецептор в якості «воріт» для входу в людські клітини.
SARS-1 дійсно вдалося повністю викорінити в 2003 році (якщо не брати до уваги пізніші лабораторні витоки), і відбулося це завдяки ретельній ізоляції і тестуванні всіх хворих. Детально і яскраво про те, як це вдалося зробити, розказано в книзі «SARS - як була зупинена глобальна епідемія», написаній експертами ВООЗ.
Однак стримування нового коронавірусу виявилося більш важким завданням, оскільки близько половини всіх випадків інфікування відбувалося від безсимптомних інфікованих людей. Пік концентрації першого SARS в слині хворого наступав через кілька днів після настання симптомів, а той же пік нового коронавірусу доводиться на період незадовго до початку симптомів. Зрозуміло, що відстежувати і ізолювати безсимптомних носіїв принципово складніше, ніж людей з високою температурою.
Як з'ясовують, хто був нульовим пацієнтом в тій чи іншій країні?
Нульових пацієнтів шукають відстеженням і перевіркою всіх контактів найперших хворих. Це важливе завдання, але рідко коли нульового пацієнта вдається встановити. Хорошим прикладом може бути Франція, де нещодавно вдалося знайти людину, яка була інфікована ще в грудні - за місяць до того, як стало відомо про перші офіційні випадки ввезення інфекції з Китаю. Ним виявився продавець риби алжирського походження, який не виїжджав з країни майже півроку. Звідки він отримав інфекцію, не будучи в Китаї, до сих пір не ясно - щоб з'ясувати це, потрібно відстежити всі його контакти в грудні і листопаді і, бажано, прочитати геном того варіанту вірусу, яким він заразився. Теоретично це можливо, однак потребує багато ресурсів і часу.
Що стосується нульового пацієнта в глобальному сенсі - людини, яка вперше заразилася від тварини, - то її досі знайти не вдалося.
Наскільки підвищилася загальна смертність під час пандемії? Як поточна загальна смертність співвідноситься із середньорічною?
У багатьох країнах, регіонах і містах рівень смертності за місяць епідемії істотно перевищив середні значення для того ж місяця в попередні роки. Вже показано, що в постраждалих країнах Європи спостерігалася істотна (близько 20%) «надлишкова» смертність в березні 2020 року; в Італії «надлишкова» смертність за місяць склала 49%.
Виокремити з цієї «надмірної» смертності тільки тих, хто помер саме від коронавірусу, непросто. Цілком ймовірно (як вказують, наприклад, дослідники з Італії), що частина «додаткових» смертей може бути викликана заходами боротьби з епідемією і перепрофілюванням частини лікарень. Однак частка померлих саме від коронавірусу явно більша: в тій же Італії карантин був введений повсюдно, але «надлишкова» смертність була особливо високою в регіонах, де тести на антитіла виявили високу частку заражених.
У перерахунку на рік цифри будуть не настільки вражаючими. Перша хвиля епідемії ніде не тривала більше двох місяців (ймовірно, хвилю всюди вдалося збити завдяки різним заходам щодо припинення «небезпечних контактів» між зараженими і вразливими людьми). Однак ми можемо подивитися, що було б, якби хвилю не збили: в деяких регіонах Італії, де карантин був введений з явним запізненням, «надлишкова» смертність склала 400%. Це означає, що річна смертність в них виросте на десятки відсотків.
Хто потрапляє в статистику: люди, померлі ВІД коронавірусу, або ті, хто помер З коронавірусом?
Це залежить від методики реєстрації. У країні, де цій різниці приділяється особлива увага - Росії, - смертність ВІД коронавірусу становить 0,9% від зареєстрованих випадків. У Бельгії, де жертвами епідемії вважають всіх, хто помер, будучи зараженим коронавірусом, смертність - 16% від зареєстрованих. В основі цієї різниці лежить той факт, що коронавірус особливо небезпечний для людей, що мають інші важкі захворювання. Коронавірус у випадках смерті, як правило, впливає на летальний результат від іншої хвороби, а не просто супроводжує її.
Відповідно до недавнього дослідження (за даними з Італії і Великобританії), пацієнти з іншими важкими захворюваннями, які померли під час епідемії, прожили б в середньому ще дев'ять років, якби не заразилися коронавірусом.
Ультрафіолет вбиває коронавірус?
Ультрафіолет вбиває коронавірус, якщо це жорстке випромінювання достатньої потужності. Ультрафіолет дійсно здатний інактивувати коронавіруси - це показано і для SARS-CoV-1, і для MERS, і, дещо менш докладно, для нового SARS-CoV-2. Однак тут є багато тонкощів.
По-перше, ультрафіолет не може замінити миття рук з милом або обробку їх санітайзером. ВООЗ на своєму сайті прямо не рекомендує користуватися ультрафіолетом для обробки шкіри, так як мило - перевірена і безпечна альтернатива, а ультрафіолет, як відомо, може бути шкідливий для людських клітин.
По-друге, використання ультрафіолетових ламп для дезінфекції в побуті не рекомендується ні ВООЗ, ні CDC, і при відсутності доведеної ефективності така практика може бути навіть шкідливою - наприклад, привести до опіку. Такий випадок у зв'язку з новим коронавірусом вже був описаний вченими з Гонконгу: сім'я з трьох осіб використовувала бактерицидну лампу для дезінфекції приміщення, в результаті чого всі троє отримали опіки шкіри і тимчасову втрату зору.
По-третє, обробка ультрафіолетом може бути корисна і навіть незамінна в окремих випадках. Наприклад, зараз її інтенсивно досліджують на предмет можливості дезінфекції одноразового захисного спорядження медиків. В умовах, коли респіраторів і масок не вистачає, їх повторна стерилізація може бути непоганим тимчасовим рішенням. Огляд досліджень на цю тему є на сайті CDC, проте слід одразу зазначити, що потужність використовуваного при цьому випромінювання дуже велика (від 0,5 до 1 джоуля на квадратний сантиметр оброблюваної поверхні); застосовується тільки жорсткий, короткохвильовий ультрафіолет (м'яке випромінювання, яке не поглинає РНК вірусу, в цьому відношенні неефективне); успішність обробки залежить від конкретних особливостей використовуваних матеріалів, а самі вироби при багаторазовій обробці можуть пошкоджуватися.
Нарешті, ультрафіолет може бути потенційно важливим фактором, що впливає на сезонність інфекції: очікується, що з настанням літа в Північній півкулі і збільшенням кількості сонячних днів швидкість поширення хвороби може дещо впасти. Це питання також інтенсивно досліджується, однак поки сказати щось однозначне на цю тему неможливо: даних занадто мало і їх якість дуже низька.
При якій мінімальній температурі вірус гарантовано гине?
При температурі 70°C вірус втрачає здатність інфікувати клітини за 5 хвилин. При 56°C того ж результату доводиться чекати півгодини; якщо мова про температуру тіла, 37°C, - два дні. Всі вимірювання в даному випадку справедливі по відношенню до найбільш сприятливого для вірусу рідкого середовища. На поверхні час життя може бути менше.
Скільки вірус тримається на поверхнях?
Все залежить від природи поверхні: на пластиці і сталі вірус зберігається добре, а ось на міді і папері він відносно швидко втрачає свою життєздатність.
Є дві головні роботи (1, 2), в яких дослідники вивчали це питання, вони дещо відрізняються методологією і, відповідно, отриманими результатами. Чисельні значення в даному випадку потрібно інтерпретувати обережно, так як кількість здатних до інфекції вірусних частинок падає поступово, а не одномоментно. Ось, наприклад, результати останньої роботи, де вимірювалася мінімальна тривалість інкубації, при якій вірус на поверхні вже не детектується:
- на папері та сервертках - 3 години;
- на дереві та тканині - 2 дні;
- на склі та банкнотах - 4 дні;
- на пластику та нержавіючій сталі - 7 днів;
- на внутрішньому шарі маски - 7 днів;
- на зовнішньому шарі маски - більше 7 днів.
Чи дійсно безпечна доставка їжі? Чи можна заразитися через продукти?
Теоретично через продукти заразитися можна. Але на практиці до цих пір не було описано жодного такого випадку - ні для нового коронавірусу, ні для його попередників SARS-1 і MERS.
Найближче, що є на цю тему в літературі, - це історія, що трапилася в одній з в'єтнамських лікарень, де розповсюджувачами інфекції стали кілька працівників місцевої їдальні. Однак чи був цей конкретний спалах пов'язаний з їжею, яку готували кухарі, або ж з особистим контактом між працівниками їдальні і медиками, дослідники не встановили. Випадків інфекції через доставку готової їжі до сих пір не описано.
ВООЗ присвятила темі інфекції через їжу один зі своїх ранніх щоденних звітів, і тоді експерти прийшли до висновку, що ризик в разі нового коронавірусу низький, особливо якщо люди носять маски. Тієї ж позиції дотримуються і в CDC: «Людина може отримати COVID-19, торкнувшись поверхні або предмета, наприклад пакувального контейнера, на якому знаходиться вірус, а потім доторкнувшись до свого власного рота, носа або очей, але це не є основним способом поширення вірусу. В цілому через погану живучість цих коронавірусів на поверхнях ризик передачі інфекції через продукти харчування, швидше за все, дуже низький».
Для власників ресторанів і сервісів доставки американське FDA склало детальний гід про те, як зробити доставку і приготування їжі безпечними в нинішній ситуації.
Чи залишається людина, що одужала від коронавірусу переносником і якщо так, то протягом якого терміну вона ще небезпечна для оточуючих?
Людина залишається переносником приблизно протягом 10 днів після появи симптомів (якщо вони взагалі виявляються), що відповідає приблизно двом тижням після інфікування. Для того, щоб прийняти рішення про те, хто вже не становить загрози як переносник, медики різних країн використовують дещо різні протоколи (вони підсумовані тут і тут), але коротко вони зводяться до того, що:
- має пройти мінімум 10 днів після появи симптомів і три дні після одужання;
- якщо симптомів не було зовсім, потрібні два поспіль негативні ПЛР-тести з паузою мінімум в 24 години.
Рекомендації засновані на тому, що випадків, коли людина була б заразною більш, ніж через дев'ять днів з початку симптомів, поки не зафіксовано. Однак при цьому ПЛР-тести можуть давати позитивний результат істотно довше, ніж справжній час інфекційності. Справа в тому, що звичайні тести визначають генетичний матеріал вірусу (його РНК), він може зберігатися в організмі набагато довше, ніж сам повноцінний інфекційний агент, - це явище добре відомо з інших вірусів.
Наприклад, китайські дослідники в кінці березня описали випадок, коли матеріал вірусу детектувався у пацієнта протягом 49 днів після початку симптомів. Це приклад, який до сих пір, мабуть, є винятковим: зазвичай кількість РНК вірусу в пробах падає нижче прийнятого порога детекції протягом тижня. Для того, щоб визначити справжню тривалість заразного періоду потрібно або відслідковувати ланцюжок передачі, або проводити дослідження з культурами клітин - і те, й інше зробити в великому масштабі складно, і є тільки поодинокі дослідження такого роду. Огляд наявних на цей момент даних можна побачити тут і тут.
Як захиститися від безсимптомних носіїв вірусу? Яким чином вони заражають оточуючих, якщо не кашляють і не чхають?
Захиститися від безсимптомних носіїв можна так само, як і від всіх інших, - не допускати попадання вірусу на слизові. Поширення вірусу, звичайно, далеко не завжди пов'язане з кашлем або чханням: вірусні частинки можуть потрапляти в повітря, наприклад, при розмові, або з поверхні, якщо заражена людина помацала її руками. Більш того, зараз схоже, що передача вірусу від безсимптомних носіїв - це не екзотика і близько половини випадків передачі інфекції якраз відбувається таким чином.
Чи можливо повторне зараження?
Якщо під «повторним» мається на увазі зараження через місяць після одужання, то відповідь - майже напевно неможливо. Якщо ж мова про те, що буде через кілька років, то відповідь - можливо, так, але насправді ми не знаємо.
Причиною повідомлень про повторне зараження коронавірусом стали ненадійні тести - деякі з них давали негативний, а через деякий час позитивний результат, що при бажанні можна було інтерпретувати як повторну інфекцію.
Насправді для того, щоб надійно підтвердити можливість повторної інфекції, необхідно не тільки встановити наявність генетичного матеріалу вірусу в зразках, але і показати, що він належить життєздатним вірусам (матеріал може плавати в крові ще тижні після зникнення здатних до інфекції вірусних частинок). Крім того, потрібно встановити, що віруси, які викликали інфекцію, були різними. Повідомлень про «повторне зараження» такого роду ще жодного разу не публікувалося.
Однак є й інша проблема - ми до цих пір не знаємо, наскільки тривалим буде імунітет до нової інфекції. Порівняння з іншими коронавірусами дає дуже широку вилку можливостей: імунітет до «звичайним» низькопатогенного коронавірусу людей зникає досить швидко, протягом одного-двох років, проте в разі SARS-1 він, судячи по-всьому, зберігається і після шести років. Оскільки зараз ми навіть не знаємо, наскільки важливі для стійкості до SARS-CoV-2 саме антитіла (а не клітини-кілери), будувати прогнози на цей рахунок дуже складно.
Чи може коронавірус викликати незворотні зміни в легенях?
Так, може. Тому важливо своєчасно звернутися за консультацією до сімейного лікаря. Однак не всі зміни, які видно на томографії, незворотні. Типова ознака коронавірусної інфекції на томографії - це картина «матового скла» (ground-glass opacity). Однак це всього лише рентгенологічний термін, а не діагноз - така картина може виникати при запальних процесах різного роду, від аутоімунних захворювань до бактеріальної пневмонії, і з часом такі осередки «матового скла» можуть зникати. Часта присутність такої картини на томографії при коронавірусній інфекції стала очевидною ще в середині березня, а в середині квітня подібну картину спостерігали і у безсимптомних людей. Втім, це говорить лише про те, що інструментальне спостереження більш чутливе до того, що відбувається з реакцією імунної системи на вірус, ніж те, що може помітити сам пацієнт.
Наскільки довго можуть зберігатися зміни в легенях і наскільки часто вони виникають, поки не ясно. В описаних вище роботах площа областей «матового скла» в легенях у пацієнтів при виписці істотно знижувалася в порівнянні з піком хвороби, однак вони не зникали зовсім. Про те, що буде відбуватися через багато років, поки можна судити лише за аналогією з SARS-1 і MERS. У тривалих дослідженнях показано, що реабілітація після ковіду дозволяє знизити обсяг пошкоджень в легенях майже втричі, однак ситуація рідко повертається до вихідного стану. Подібна картина спостерігалася і для близькосхідного респіраторного синдрому, хоча і на більш скромній вибірці пацієнтів - близько третина з них зберегли фіброзні переродження легеневої тканини після хвороби.
Чому одні видужують, а інші - ні?
Ми не знаємо. Є добре відома кореляція частки важких випадків з віком і наявністю хронічних захворювань. Описано менш очевидні кореляції зі статтю (чоловіки хворіють важче) або походженням (летальність серед британців європейського походження нижче), але чим вони пояснюються, поки не ясно.
Невже звичайне мило змиває цей страшний коронавірус?
Так. Вірус упакований в ліпідну мембрану - фактично це мікроскопічні крапельки жиру, з якими мило вміє добре справлятися.
Чи переносять мухи на лапках коронавірус з однієї поверхні на іншу?
Цілком можливо - ніяких спеціальних перешкод до цього немає. Але це питання поки, звичайно, ніхто не вивчав.
Вірус швидко мутує?
Швидкість мутацій становить близько 25 замін за позицію в рік. Це досить багато, але менше, ніж, наприклад, відповідна швидкість для поверхневих антигенів грипу.
Скільки вірусних частинок потрібно, щоб заразитися?
Ми не знаємо. З SARS-CoV-2 експериментів по визначенню інфекційної дози на людях ніхто не проводив, і це параметр, який на тваринах виміряти не вийде (міркування на цю тему можна почитати тут, тут і тут). Як загальне міркування можна сказати, що в разі грипу необхідна кількість вірусів вимірюється кількома тисячами штук.
Скільки часу потрібно коронавірусу, щоб проникнути в клітину? І через якийсь час розмноження копії коронавірусу покинуть її?
Весь інфекційний цикл займає кілька годин. Для нового коронавірусу мало досліджень, але для інших коронавірусів цей процес розписаний по годинах.
Звідки взагалі взялися віруси і яка у них мета? Вони речі чи вони живі?
Коротка відповідь: віруси - це клітинні паразити. Скрізь, де з'являються будь-які здатні до розмноження істоти - будь то окремі клітини, тварини, рослини - виникнення паразитів, мабуть, неминуче. Чи вважати віруси живими чи ні - питання домовленості. Для вчених головне не це, а те, що віруси однозначно схильні до законів біологічної еволюції (на відміну, наприклад, від кристалів).
Сімейна медицина в ОН Клінік Полтава
